当前位置: 首页 > 专题专栏 > 政策解读
城镇职工基本医保政策解读
发布时间:2019-06-03 信息来源:政府办
   

城镇职工基本医疗保险如何缴费

 

1、城镇职工基本医疗保险费,由用人单位和职工双方共同缴纳,用人单位按本单位上年度职工工资总额(未达到市社会平均工资的按社平工资)的6.5%缴纳,职工按本人上年度工资总额(未达到市社会平均工资的按社平工资)的2%缴纳(退休人员个人无需缴费)。
 

2、有缴费能力的困难企业可按本市上年度社会平均工资总额的4.5%缴纳基本医疗保险费,个人不缴费,只建立统筹基金,不建个人帐户,享受住院医疗保险待遇。

3、灵活就业人员基本医疗保险费以我市上年度社会平均工资为缴费基数,缴费比例为6.5%4.5%,可选择。选择4.5%比例的,只建立统筹基金,不建个人帐户,享受住院医疗保险待遇。

划入个人账户的比例是多少?

1、退休人员的个人帐户,以本人上年度养老金(未达到市社会平均工资的按社平工资)为基数,按2.8%的比例从基本医疗保险费中划入。
 

245周岁(含45周岁)至退休年龄(含未办理退休手续人员)的职工,以本人上年度工资总额(未达到市社会平均工资的按社平工资)为基数,按2.7%的比例划入个人帐户(含个人缴纳的2%)。

345周岁以下的职工,以本人上年度工资总额(未达到市社会平均工资的按社平工资)为基数按2.4%的比例划入个人账户(含个人缴纳的2%)。

4、享受公务员补助的职工,按本人上年度工资总额(未达到市社会平均工资的按社平工资)为基数的2%划入个人账户。

个人账户支付范围包括哪些?

 

个人帐户基金可以用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费用、购药费用,也可以用于支付参保人员发生的住院费用中应由个人负担的部分。

住院起付标准和报销比例是多少?

 

定点医疗机构级别

起付标准

报销比例

一级医院

300

90%

二级医院

500

85%

三级医院

800

80%

转院就医

1000

75%

职工基本医疗保险的报销范围统一执行河北省用药目录和诊疗、服务设施目录,对年度内多次住院的患者,每次的起付标准依次降低10%,但最低不低于300元;退休人员住院报销比例,在上述规定的基础上再提高3个百分点。

职工医保最高支付限额是多少?

 

从2019年1月起,职工基本医疗保险年度统筹支付最高限额确定为8万元(含门诊特殊病)。其中:职工缴纳基本医疗保险费年限(含视同缴费年限)男满25年、女满20年,才能享受基本医疗保险最高支付限额。缴费年限(含视同缴费年限)低于上述规定的,每少年最高支付限额减少1000元,最多减少10000元;年度超过最高支付限额8万元以上的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付,进入大额医疗保险进行报销。

大额医疗保险缴费标准是多少

 

职工大额医疗保险费原则上由参保职工个人(含退休人员)缴纳,由参保单位代扣代缴,有条件的单位可酌情给予补助,缴费标准为每人每月10
 

大额医疗保险如何报销?

大额医疗保险报销业务全市统一指定的商业保险公司报销,报销比例为90%(在报销范围内且费用超过基本医保支付限额的费用总额),年度最高赔付限额为30万元。
 

参保职工因意外伤害死亡的,由大额医疗保险另赔付3万元。


参保单位及灵活就业参保人员在缴纳基本医疗保险的同时,按城镇职工基本医疗保险缴费基数的0.3%从缴纳的基本医疗保险基金中划拨。

 

大病医疗补助的补助范围包括哪些?

享受城镇职工大病医疗补助的对象,年度内住院和门诊特殊病发生的基本医疗保险用药和诊疗项目范围以外的药品、诊疗、医用材料及组织源或器官源费用和目录内一次性材料超限价部分的费用超过5000元的(不包括床位费和其他费用),可以申请大病医疗补助。
 

大病医疗补助如何报销?

大病医疗补助标准如下:
 

起付标准

范围

报销比例

封顶线

5000

5000元(不含)-2万元

50%

20万元

2万元(不含)-5万元

55%

5万元(不含)-10万元

60%

10万元以上

65%

市级劳模(不含行业系统劳模),在此基础上提高5个百分点。

十一职工医保门诊特殊病包括哪些病种,如何办理?

1、门诊特殊病有:(1)恶性肿瘤;(2)尿毒症;(3)器官移植术后;(4)心肌梗塞;(5)脑血管病后遗症(脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血);(6)系统性红斑狼疮;(7)再生障碍性贫血;(8)肝硬化失代偿期;(9)白血病;(10)重症肌无力;(11)精神分裂症;(12)硬皮病;(13)干燥综合症;(14)糖尿病;(15)帕金森病;16)慢性乙型病毒性肝炎;(17)慢性丙型病毒性肝炎;(18)血友病。
 

2、参保职工允许申报其中的一种门诊特殊病

3、门诊特殊病鉴定时间为每年3月、6月、9月、12月,共办理4次。

4、参保职工可选择市域内一家定点医院(二级或三级)为门诊特殊病就诊医院(办理异地安置的患者可选择居住地一家定点医院作为门诊特殊病定点医院),原则上一个年度内不予变更。

十二门诊特殊病如何报销?

门诊特殊病报销不设起付线,在二级医院就诊的报销比例为85%,三级医院报销比例为80%,尿毒症患者在此基础上报销比例提高7个百分点。糖尿病每季度限额400元;慢性乙型病毒性肝炎慢性丙型病毒性肝炎每季度限额750元;脑血管病后遗症帕金森病每季度限额1000元;心肌梗塞每季度限额1000元,心梗支架术后18个月内的患者,每季度限额提高到1800;重症肌无力硬皮病干燥综合症每季度限额2000元;系统性红斑狼疮每季度限额3000元;再生障碍性贫血肝硬化失代偿期白血病精神分裂症血友病恶性肿瘤尿毒症器官移植术后不设季度支付限额,与住院累计年支付限额8万元。
 

十三生育保险如何缴费?

生育保险和医疗保险捆绑收费,即缴纳基本医疗保险的同时,必须缴纳生育保险费。生育保险按照职工基本医保申报缴费基数的0.5%缴纳,退休人员不缴纳生育保险费。
 

十四生育保险如何报销?

1、女职工生育医疗费:参加生育保险女职工住院分娩的,剖腹产定额补贴4000元,顺产3000元;
 

2、计划生育医疗费用:怀孕满6个月终止妊娠的600元;上环、取环或实施节育术200元。

3、女职工生育津贴:享受生育津贴待遇按照女职工生育当月缴费基数的3倍计算。生育津贴是女职工产假期间的工资,由用人单位办理就上支付给女职工,生育津贴低于女职工本人工资标准的,差额部分由用人单位补助。

党政机关、社会团体及事业单位的女职工生育或终止妊娠,不享受生育津贴,休假期间工资由用人单位按规定发放。

4、参加生育保险男职工的配偶无工作单位的,符合国家和省计划生育规定,生育或者实施计划生育手术所发生的费用,按照上述定额补贴的50%,从生育保险基金中支付。